【入会申込】健生リエゾン東久留米 【入会申込書】私は健康生き甲斐リエゾン協議会の規約に賛同し入会を申込みます。 希望の所属:東久留米協議会 (必須) 男性女性 おなまえ (必須) ※全角で入力してください。 フリガナ (必須) ※全角カタカナで入力してください。 ご住所 (必須) 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 生年月日 (必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 電話番号 (必須) ※半角英数字で入力してください。 メールアドレス (必須) ※半角英数字で入力してください。 ご興味がある項目にチェックを入れてください(複数可) フレイル予防健康と生きがい人生100歳時代老いの教育健康生きがいアドバイザー終活・ライフプランニング生きがい就労地域包括ケアシステムペンパル(文通)レクリエーションリエゾンとはペイ・フォワードとは出前講座・ミニ勉強会 メッセージがありましたら記載してください ※本会からの連絡(印刷物やメールなど)は、ご記入いただいた「連絡先」に送付致します。 ※上記の個人情報は、事務局で厳重に管理し、本会規約以外には使用致しません。 Δ